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经方炙甘草汤--治疗心脏病、房颤

  问吃饭咋样?答正常。睡觉咋样?答正常。大小便咋样?答正常。口苦口干吗?答早上口苦口干。爱出汗吗?答很容易就出汗了,吃饭后爱出汗。怕冷吗?答怕冷,穿衣服比别人厚。我说好了,用药吧。处方

  柴胡24克 桂枝16 炙甘草12 白芍16 生姜五片 大枣五个 黄芩12克 制半夏12克 红参9克 黑附子8克 干姜6克。泡一小时,煮一小时。

  少阳。伤寒论里说胸胁胀满。我的理解有三个意思。一是胸胀满,一是胁胀满,一是胸胁都胀满。现在对柴胡剂

  伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。以方测证,这里的“心动悸”当属心之阴阳气血俱虚,心失所养,鼓动无力所致。脉结代,这是两种脉象,《伤寒论》说:“脉来缓,时一止复来者,名曰结脉”,意思是跳动缓慢,同时经常停止一下,叫结脉;代脉是跳动得快,同时经常停止一下。总之,只要是经常偷停的,张仲景就用炙甘草汤来调理。这个方子张仲景让兑入清酒熬药,我就放入黄酒

  ,比如外感,此时会导致身体为了抵抗外邪,气血耗伤,消耗了能量,而且外邪往往会直接攻入心经,这更容易损伤心经气血。在西医,就是病毒性心肌炎一类的疾病,这就是为什么炙甘草汤治疗心肌炎效果不错的原因。张仲景《伤寒论》里:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”其中的“伤寒”两字,就意味着在有外感的情况下,会出现这种问题。

  柯雪帆教授,他研究用更大量的生地,治疗儿童病毒性心肌炎,效果非常好。《名医别录》谓地黄:“补五脏内伤不足,通血脉,益气力”,这里张仲景就是这个作用。方里的炙甘草

  人参、大枣益心气,补脾气,以资气血生化之源;方子里面的阿胶、麦冬、火麻仁滋心阴,养心血,充血脉,共为臣药。大家以为火麻仁是润燥、大便,因为火麻仁有通便的作用,很多古代医家都是这么认为的,有人甚至认为火麻仁可以去掉。后来我偶然看美国人的科研报告,研究的结果显示,火麻仁有修复受损的心肌细胞的作用。这下全明白了,方里用火麻仁,为什么可以治疗心肌炎,因为它有这个作用。

  生姜辛行温通,温心阳,通血脉,诸厚味滋腻之品得姜、桂则滋而不腻。用法加清酒煎服,以清酒辛热,可温通血脉,以行药力,是为使药。清酒用黄酒就可,一般每次加入几茶匙,熬了以后,一点酒味都没有,但是通络的药性留在药汤里了。诸药合用,滋而不腻,温而不燥,使气血充足,阴阳调和,则心动悸、脉结代,皆得其平。

  再讲点题外话,《内经》有:五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充等等的。大家一直认为这是说营养学的内容,其实,这是没有明白里面真正的道理。

  原来,最早的中医方剂的书《伊尹汤液》里,很多方子叫“大汤”,意思是正式的方子,这是中药方的最早形态,是非常正式、正规的,每个方子非常讲究,方里用药物来治病,这叫“毒药攻邪”。同时,用其他的食物来辅助药物,行药力、护正气,每个方里必须要用到菜、谷、果、肉起到这些作用,比如炙甘草汤,我认为它一定是《伊尹汤液》里的方子,因为它有大汤的建制,比如,菜

  谷是清酒(是谷物酿制的)、果是大枣、畜是阿胶(动物皮熬制的)。讲到这,大家该恍然大悟了,这就是《内经》“五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充”的内涵,是说开方子要用的方法,中医最初时是十分灿烂辉煌的,方子开的如此精致。每个方子,都有药物来治病,然后配合,蔬菜、谷物、果实、肉类来辅助药力,补足正气,建制完备。但非常遗憾,方子大多丢失,剩下的比如炙甘草汤,用到现在还效果卓著。《伊尹汤液》有三百六十方,现在知道的没有几个了。

  阴血不足之心律失常,脉律不齐有较显著的作用,所以本方又名“复脉汤”。1.室性早搏

  用本方加减:炙甘草9克,党参,生地各12克,麦冬9克,桂枝3~6克,丹参12克,酸枣仁9克。水煎服,每日1剂,连服2~4周。对心房早搏、房颤、阵发性室上性心动过速、频繁室性早搏、房室传导阻滞、室内不全性阻滞、心动过缓,以及冠心病、高血压病、风心病、心肌病及不明原因的心律失常都有较好的疗效。

  4. 病态窦房结综合征 按人参、阿胶各l 份,甘草、生姜、桂枝各2份,麦冬、麻仁、大枣各3份,地黄5份的比例配方,制成膏剂。每次服15克,每日2次,连服3周。本法对慢性心律失常也有较好疗效。

  炙甘草汤,又名复脉汤,临床上用于功能性心律不齐,期外收缩,心房颤动,传导阻滞等引起的“脉结代,心动悸”证有较好疗效,笔者常用之。但亦闻及反映本方运用效果不好者,分析起来,在运用时除辨证要准确外,方剂的用量、煎服法、配伍等正确与否,对于保证疗效关系甚大。

  现在临床使用炙甘草汤的剂量和方剂学介绍的用量多是:炙甘草12克,生姜6克,人参(或党参)6克,生地30克,桂枝10克,阿胶10克,麦冬10克,火麻仁10克,大枣10枚。用量多偏小,临床往往难以奏效,或奏效缓慢难现。笔者认为必须遵照《伤寒论》的用量使用。

  。合现在的剂量应是多少呢?湖北中医药大学学者认为《伤寒论》中汉代的一两折今为8克,一升折今为60~80毫克或18~30克;中国中医科学院学者认为汉代的一两折今为13.92克,一升折今为198毫克;上海中医药大学柯雪帆等对汉代的一两折今为15.625克,一升折今为200毫升。以笔者临床运用炙甘草汤处方用量大而效果好,和柯雪帆

  。两年前笔者曾治一陈姓“心动悸,脉结代”的病人,四诊后符合炙甘草汤证,遂按现行方剂学介绍的用量使用之。服20余剂却疗效不显著,辨证无误,为何无效呢?偶在一篇治验启发之下,觉得用量过小,难以取胜于久病。遂增大用量(即上述笔者的用量),药下6剂,诸证皆平。后遇是炙甘草汤证服效差者,每增大用量,显然效佳。增大用量的原因,一是可能存在剂量换算问题;二是炙甘草汤证的病人多病程长久,气血虚弱,阴阳两亏,且多治疗服药较久,非轻剂所能中病。

  辛燥并用仲景方剂的特点是配伍精专,每一味药物都有其用场,随便更易都会影响疗效。炙甘草汤中以炙甘草为主药,用以养脾胃补中气,益气血生化之源;以人参、生地、阿胶、麦冬、火麻仁滋阴补血;生姜、大枣调和脾胃;以桂枝通心阳;清酒通络利脉。药物是甘润、辛燥并用,使滋阴而不致腻滞,通阳而不致伤阴,此其配伍之妙。

  桂枝之辛燥难制,病人每易药后胸烦,必须减桂枝之量;或改用薤白以通阳;或以他药代阿胶,当推太子参为好。太子参性平柔润,能益气养阴,又能制桂枝之辛燥。曾治一男性病人,年五十,形体肥胖,血压正常。症见:心动悸,脉结代,甚时胸闭胸痛,伴自汗出,口干欲饮,头昏,四肢发凉,面色少华,睡眠多梦。处以炙甘草汤,因药房缺阿胶,遂减桂枝之量,并加用太子参30克,药后诸证减轻,胸烦消失,诸证平息后出院。不可忽视煎服法

  炙甘草汤的煎服法,《伤寒论》中记载是:“九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。”正确的煎服法对于保证疗效亦是十分重要的。笔者发现近人使用炙甘草汤多不讲究煎服法,恐是影响疗效的原因之一。

  :取水1500毫升,文火慢煎,至诸药快要煎好时,加入白酒20~40毫升或丹参酒20毫升,再共煎30分钟后取汁600毫升,分2~3次温服。酒如加入过早会随蒸汽全部挥发,达不到所需要求,故这一点必须注意。在病房曾接治一“心动悸,脉结代”病人,查阅前医所用炙甘草汤的辨证及处方均正确无误,就是效果不佳。在煎药室察访时,发现未依法煎剂,亦未加入白酒。遂示其依法煎剂,每剂药加入丹参酒20毫升,仍是前医处方,后效果显然不同。

  清酒,原本也自以为是地认为其可有可无,只是根据《方剂学》中介绍,服用时加10毫升为引。经学习才知清酒应该就是自酿的米酒,冬季刚酿成时酒呈奶色,如陆游《游山西村》诗中“莫笑农家腊酒浑”,初浑浊,储藏到第二年春天,色澄清,称为清酒。这种米酒辛热轻扬,可以行药势、通经络、利脉道。使用炙甘草汤时,把药泡在水酒各半的溶液中,浸一定时间再煎,使药物的某些有效成分充分溶解出来,柯韵伯言“地黄、麦冬得酒良”当是此意。另外,大量生地黄等滋腻药服之碍胃,加酒浸煮可除此弊。

  《医寄伏阴论》:“本方亦名复脉汤,为滋阴之祖方也。其功固在地黄、麦冬、人参、甘草等一派甘寒纯静之品,而其妙全在姜、桂、白酒耳。盖天地之机,动则始化,静则始成。使诸药不得姜、桂、白酒动荡其间,不能通行内外,补营阴而益卫阳,则津液无以复生,枯槁无以复润,所谓阳以相阴,阴以含阳,阳生于阴,柔生于刚,刚柔相济,则营卫和谐。营卫和则气血化,气血化则津液生,津液生则百虚理,脉之危绝安有不复者乎?”张景岳亦言:“善补阴者必于阳中求阴,阴得阳升而泉源不竭;善补阳者必于阴中求阳,阳得阴助而生化无穷。”这样就理解了方中药物的组成。

  岳美中先生所言“若濡润不足而燥烈有余,如久旱之禾苗,仅得点滴之雨露,立见晒干,又怎能润枯泽燥呢?” 既然杯水难润涸土,即当加入大量滋阴之品,根据岳美中的经验,生地黄必须用到48克以上才能起作用,顾植山老师常用至100克左右。用量独重之地黄,以酒煎煮,其养血复脉之力益著。阳药仅用常用量。再说甘草,甘草在某些方剂中的作用只是“调和诸药”,不起重要作用。但在炙甘草汤中却是君药,对治疗脉结代起重要作用,用量宜大,临床常用30克以上。量宜大的还有清酒,并非10毫升就可以起到作用,方中酒七升、水八升可资参照。对于煎煮

  小建中汤」,所以看到病人是小建中汤证,就先予小建中汤。还有一种是「炙甘草汤」,只要摸到病人脉「结」「代」,心动悸,就炙甘草汤。何谓心动悸?就是心慌、想哭,脉结代是西医说的「心律不整」,就是脉跳二下停一下,或跳三下停一下,结就像绳子上面打很多结,结的距离不一定。代脉就像滴水,久久才滴一滴。结脉和代脉都是一种症状,脉结代了就是里虚,里虚时,不管表证是什么,如果脉结代就是炙甘草汤。病人脉跳跳停停,不要用粉剂,炙甘草汤用汤剂

  为什么会脉结代? 肠胃本虚之人容易看到,肠胃虚的人,消化不好,所以常常在妇人身上看到有,思能伤脾、脾就肿起来,吃下食物后,因小肠蠕动太慢而有间隔,人的肠胃吸收了食物之后,才变成血,血再供应给心脏,如果有时候给血,有时候又不给血,心脏有时得不到血,就停一下,所以本虚的人就会有脉结代的现象。

  理中汤)当胃的津液不足时可以看到,因为知道是肠胃本虚,所以处方用到甘草、人参、大枣、生姜,这四味药是固定的,脾脏本身有动能,把脾的血挤出来到「脾之大络」,就是胰脏,胰脏的血管到胃的下方,胃得到由脾脏过来的血、热,胃开始蠕动。如果热度不够,蠕动没了,胃本来存在的热气就往上走,这热气本来在胃的津液里面的。因为胃的燥气往上走,肺也会跟着燥,所以心情会不好,肺和大肠相表里,所以知道病人大便一定不会好。要下焦的大便好,上源一定要滋润,否则肺太热,热到后来会没有大便,所以加麦门冬,麦门冬专门是润肺,让肺里面的湿度够。加生地,生地专门是补血的,阿胶是驴皮熬成的胶质,专门补心血。这时如果光靠甘草、人参、大枣、生姜、再吃食物去补太慢,所以把补血的药加在里面,进入心脏进入动脉,所以重用桂枝,重用炙甘草让胸阳壮起来。

  清酒,米酒就可。用三碗酒四碗水煮成三碗,去滓,,一碗撒一钱阿胶,吃之前热过后再撒阿胶,所以阿胶生用,药生用的时,药力锐且迅,煮熟的药比较纯但缓走下,生用阿胶,可以马上到心脏去,心血马上补足。因为病人的身体虚,所以生地一两,北派说生地不用到「两」根本补不到的。如果纯用酒去熬,喝两付就好,如果纯用水去熬要三付,如果要一剂就好把药剂加重,汤煮浓,两碗当一碗喝。

  液?,岐伯曰:榖入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽补益脑髓,皮肤润泽,是谓液。」 若以津液二者来分阴阳,则津为阳、液为阴。津不足时用人参补之;若液不足时,用生地补之。

  ·惊悸》中谓:“夫怔忡者,此心血不足也。盖心主于血,血乃心之主,心乃形之君,血富则心君自安矣”。明确指出怔忡因心血不足所致。唐·孙思邀在《千金方·心脏》谓:“…病苦悸恐不乐,心腹痛难以言,心如寒,恍惚,名曰心虚寒也”。又云:“阳气外击,阴气内伤,伤则寒,寒则虚,虚则惊掣心悸,定心汤主之”。均指出心阳虚衰可致惊悸。此外,痰瘀内阻亦可导致房颤的发生,《丹溪心法·惊悸怔忡》提出惊悸病本为心虚,在惊为痰,在悸为饮,认为心悸与痰扰心神有关。王清任则明确指出血瘀可致心悸,《医林改错》谓“心跳、心悸,用归脾安神等方不效,用此法百发百中”。均认为血行不畅,瘀血内阻,可形成心悸怔忡。2 辨证分型

  杜毅等认为房颤中医辨证主要分为心气不足,心阳不振、阴虚火旺,心肾不交、湿浊扰心、心脉瘀阻,心失所养四种类型,治拟益气温阳、滋阴养心、健脾燥湿、活血化瘀四法。

  归脾汤治疗;属气滞血瘀者治以活血化瘀、理气通络,以桃仁红花煎治疗;属心阳不振者治以温补心阳,以桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗;属水饮凌心者治以振奋心阳、化气利水,以苓桂术甘汤治疗。3 房颤的中医治疗

  甘草汤加味治疗老年房颤的疗效,提示对老年房颤患者具有较好的疗效。杜贵传观察生脉散

  加减治疗老年人房颤,结果30例患者,26例3d内心电图恢复正常,认为生脉散加味对治疗老年房颤是有效。中成药

  、参松养心胶囊、通心络胶囊、丹参注射液、参脉注射液等等。徐云校等用参脉注射液治疗38例多种原因引起的心房颤动取得了满意的疗效,且副作用极少,认为其值得推广。董昭书等运用参麦注射液治疗包括房颤在内的各种快速心律失常,发现参麦注射液除了改善症状之外,还可显著改善患者的血液流变学指标,是一种安全、有效的治疗快速心律失常的药物。近年来许多学者对稳心颗粒

  炙甘草汤原方,一味药不更动,只因古今度量有异,在剂量上稍加斟酌,如甘草、桂枝一般各用二十克左右。有许多心脏病人,曾屡更多医,中西药物备尝,也服过我以炙甘草汤加减之方,均无良效。自改服仲景原方后,有不少病人症状竟得消失或基本缓解,以后仍用原方续服数月,病人主诉:过去几乎每日发病,自服该方后,竟有历数年而安然无恙。我研究仲景之学且数十年,而未识仲景处方“用思之精”竟到如此惊人程度!过去常思本方,仅辅佐药加减一、二味,而效果判若天壤。自秦皇士著《伤寒大白》,创江南无正伤寒之说,耳食者遂畏麻桂等方不敢用。事实上,临床所见头痛高热恶寒无汗,骨节酸痛,脉浮紧带数者极多,我径用麻黄汤

  柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸与栀子厚朴汤。家属告诉我这张方很灵,服用以后,头脑就会清醒,失眠、夜尿频繁、烦躁,说话颠三倒四的现象就减少。但停药个把月后,症状又会加重,再服此方,又会好转。所以,这张配方间断服用。没有更方,慢性病还是要守方。老年性痴呆是难病,柴胡加龙骨牡蛎汤与桂枝茯苓丸栀子厚朴汤合方对老年性痴呆有效,虽然是近期疗效,而且也只是改善部分症状,但已经不简单了。这个信息提示我以后可进一步观察。许多经验就是从个案开始摸索的。

  抑郁症、恐惧症、神经症以及脑萎缩、痴呆等。桂枝茯苓丸是活血化瘀的名方,老年人瘀血多,尤其是脑血管梗塞患者,多用此方。栀子厚朴汤只有三味药,栀子、厚朴、枳实,经典方证是“心烦腹满,卧起不安”,这正是焦虑症、抑郁症患者常见的表现,栀子厚朴汤除胀满,抗焦虑,效果好。三方相合,作用面更宽,改善睡眠的效果尤其明显。对于许多老年性痴呆等老年脑病患者来说,睡眠的改善就是其生活质量的提高,不可小视。老年性痴呆患者大多是抑郁性格,柴胡加龙骨牡蛎汤为基本方。如脑血管性的,可以加桂枝茯苓丸。

  本虚包括气血阴阳之虚,标实有瘀血、气滞、寒凝、痰浊等。于真健认为本病病机不外乎虚实两端,虚者气虚为本,实者痰瘀作祟为标,病位在心,而关乎五脏。王氏认为本病无外乎“虚”、“瘀”、“热”三字,即气阴亏虚、热毒瘀血、心神失养。周氏认为脾运失健,痰浊内生,与心阳不振、胸阳失展共为心悸的主要病机,随着生活水平的提高,素食辛辣油腻者增多,易损伤脾胃,使运化失健,水液不归正化,变生痰浊,从而化热、化火,痰火扰心,则心神不安。所以,痰火上扰心神也是心悸的一个重要原因。2 房颤的中医药治疗

  参附龙牡汤加减;气阴两虚证采用益气养阴生脉的治法,方选生脉饮合四物汤加味;痰瘀痹阻证采用豁痰祛瘀通络的治法,方选瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减;水饮凌心证采用益气活血化饮的治法,方选四君子汤合三子养亲汤加减。张国伦将心悸分为四型:气阴两虚型治宜益气养阴、安神定悸,方用黄芪生脉散加味;阴虚阳亢型治宜滋阴潜阳、镇心安神,方用三甲复脉汤加减;心阳虚寒型治宜温振心阳、安神定悸,方用自拟助阳除颤汤加减;痰瘀内阻型治宜活血化瘀、祛痰通络,方用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减。经方及经方加减治疗房颤

  党参15g,麦冬15g,生地12g,阿胶珠10g,火麻仁15g,桂枝10g,大枣6枚,生姜10g,炙甘草15g)。结果显示在改善心悸不宁、气短、胸闷、乏力、口干烦热及少寐多梦等症状(积分)方面,治疗组治疗后与本组治疗前及对照组治疗后比较差异均有显著性(P<0.01);而对照组治疗前后比较,差异无显著性。许业辉运用生脉散加味

  治疗阵发性孤立性房颤68例,方药:桃仁9g,红花9g,川牛膝9g,当归15g,川芎15g,柴胡15g,白芍15g,生地20g,枳壳15g,桔梗15g。结果显示显效43例,房颤消失;有效18例,房颤发作时症状减轻或发作期间明显延长;无效7例,心房颤动发作的频度与治疗前相同。总有效率达89.7%。

  由党参、黄精、三七、琥珀、甘松组成。程康林等运用稳心颗粒治疗64例充血性心力衰竭伴阵发房颤患者,对照组给予洋地黄、利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂和美托洛尔治疗;治疗组在对照组的基础上加服稳心颗粒。结果:两组患者心功能比较,12周治疗期间两组患者洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂和美托洛尔药物剂量无显著性差异。治疗后患者心功能均改善,但有效率治疗组优于对照组。

  安神复脉汤(酸枣仁30g,柏子仁20g,磁石30g,生龙骨30g,生牡蛎30g,五味子15g,珍珠母20g,远志6g,龙眼肉25g),乏力气短者加太子参10g,生黄芪15g;胸闷憋气者加瓜蒌12g,丹参30g;头晕耳鸣者加钩藤15g,夏枯草10g。结果显示9例服药3剂后检查心电图转为窦性心律,12例服药5~7剂后检查心电图转为窦性心律,3例服药10剂后仍为房颤但自觉症状有不同程度减轻。王锋等自拟复律汤

  胺碘酮治疗心房纤颤80例,取得较好疗效。治疗组服复律汤,同时服用胺碘酮,对照组只服用胺碘酮。复律汤组成:炙甘草18g,人参、桂枝、阿胶(烊化)、黄连各9g,麦门冬、火麻仁、熟附子、五味子、当归、甘松各10g,生地12g,黄芪、苦参各30g。加减:脾胃虚寒者去黄连、苦参,加山药、白术;水湿内停者去生地、阿胶,加茯苓、泽泻;瘀血内阻者加丹参、三七粉。结果显示两组转复率、复发率及转复时经统计学处理,治疗组与对照组均有显著性差异(P均<0.05),治疗组优于对照组。其他疗法治疗房颤

  内关穴治疗老年阵发性心房纤颤48例,经针灸治疗显效20.8%,有效70.4%,无效8.8%,总有效率为91.2%,病情再次发作治疗仍有效。沙氏运用中药炙甘草汤加味

  (生地黄30g,炙甘草20g,人参10g,桂枝6g,麦冬20g,火麻仁20g,阿胶10g,五味子8g,大枣5枚)水煎取汁100ml,直肠灌肠给药治愈严重心房纤颤1例。杨志新运用滴鼻给药的方式治疗房颤,观察中药心安宁滴鼻剂的疗效。方法:对照组服用阿司匹林,治疗组加服心安宁滴鼻剂。结果显示两组比较,有效率差别无显著意义,但心率和症状改善积分及起效时间差异有显著意义。

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